Телефон:
+7 (47354) 6-14-71
Адрес электронной почты:
uszn-borisogl@govvrn.ru
ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 7 августа 2015 года N 1621/ОД
О реализации постановления правительства Воронежской области от 03.06.2013 N 484
(с изменениями на 5 февраля 2019 года)
(в ред. приказов ДСЗ Воронежской области от 04.12.2015 N 2512/ОД, от 17.02.2016 N 285/ОД, от 05.02.2019 N 9/н)
В соответствии с постановлением правительства Воронежской области от 03.06.2013 N 484 "О Порядке взаимодействия участников государственной системы бесплатной юридической помощи на территории Воронежской области" приказываю:
1. Утвердить прилагаемые:
- форму направления гражданина (его законного представителя) к адвокату для оказания бесплатной юридической помощи;
- формы уведомлений: о принятии решения о выдаче гражданину направления к адвокату; о направлении гражданина в иной исполнительный орган государственной власти области; об отказе в оказании бесплатной юридической помощи;
- форму ежеквартального отчета об оказании исполнительными органами государственной власти Воронежской области и подведомственными им государственными учреждениями бесплатной юридической помощи гражданам и выданных им направлений к адвокатам;
- перечень государственных учреждений, в отношении которых департамент социальной защиты Воронежской области осуществляет функции и полномочия учредителя, являющихся участниками государственной системы бесплатной юридической помощи на территории Воронежской области (далее - Перечень);
- форму заявления на оказание бесплатной юридической помощи.
2. Установить, что государственные учреждения, указанные в Перечне, в части оказания бесплатной юридической помощи на территории соответствующих районов городского округа город Воронеж, городских округов и муниципальных районов Воронежской области по месту своего нахождения:
2.1. Осуществляют правовое информирование и правовое просвещение населения, в том числе правовое информирование граждан, имеющих право на бесплатную юридическую помощь в пределах своей компетенции.
2.2. Оказывают гражданам бесплатную юридическую помощь в виде правового консультирования в устной и письменной формах по вопросам, относящимся к их компетенции, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации для рассмотрения обращений граждан.
2.3. Оказывают бесплатную юридическую помощь детям-инвалидам, детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также их законным представителям и представителям, если они обращаются за оказанием бесплатной юридической помощи по вопросам, связанным с обеспечением и защитой прав и законных интересов таких детей, а также гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации, в виде составления заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера и представляют интересы указанной категории граждан в судах, государственных и муниципальных органах, организациях по вопросам обеспечения жилыми помещениями.
3. Директорам государственных учреждений, указанных в Перечне:
3.1. Обеспечить оказание бесплатной юридической помощи в случаях и порядке, предусмотренных Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 324-ФЗ), Законом Воронежской области от 17.10.2012 N 117-ОЗ "О бесплатной юридической помощи на территории Воронежской области" (далее - Закон Воронежской области N 117-ОЗ), постановлением правительства Воронежской области от 03.06.2013 N 484 "О Порядке взаимодействия участников государственной системы бесплатной юридической помощи на территории Воронежской области" (далее - постановление правительства N 484) и настоящим приказом.
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 04.12.2015 N 2512/ОД)
3.2. Назначить в установленном порядке ответственными за оказание бесплатной юридической помощи лиц, имеющих высшее юридическое образование.
3.3. В срок не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом, представлять в правовой отдел департамента отчет об оказании бесплатной юридической помощи гражданам и выданных им направлениях к адвокатам по утвержденной форме.
4. Правовому отделу департамента (Мишин) обеспечить:
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 05.02.2019 N 9/н)
4.1. Оказание бесплатной юридической помощи в случаях и порядке, предусмотренных Федеральным законом N 324-ФЗ, Законом Воронежской области N 117-ОЗ, постановлением правительства N 484.
4.2. Организационно-методическое руководство оказания бесплатной юридической помощи государственными учреждениями, указанными в Перечне.
5. Признать утратившими силу приказы департамента труда и социального развития Воронежской области:
6. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней со дня его официального опубликования.
7. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Первый заместитель
руководителя департамента
Г.Ф.ГЛАДЫШЕВА
Направление к адвокату для оказания бесплатной юридической помощи
Утверждено
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 07.08.2015 N 1621/ОД
Бланк _______________________________
исполнительного органа (Ф.И.О. адвоката, оказывающего
государственной власти бесплатную юридическую помощь)
Воронежской области
или подведомственного _______________________________
ему учреждения (адрес приема граждан адвокатом
и номер телефона)
"__" _________ 20__ г.
НАПРАВЛЕНИЕ N _______
к адвокату для оказания бесплатной юридической помощи
1. Для оказания бесплатной юридической помощи направляется:
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: _____________________________________________________
3. Адрес места жительства гражданина:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина, адрес
его места жительства (заполняется при наличии законного представителя):
___________________________________________________________________________
5. Гражданин _________________________________________________ является
___________________________________________________________________________
(указать, к какой из категорий граждан, имеющих в соответствии
с федеральными законами и законами Воронежской области право на получение
бесплатной юридической помощи, относится заявитель)
6. Вопрос, по которому гражданину необходимо оказать бесплатную
юридическую помощь: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование должности руководителя ______________ Ф.И.О.
(подпись)
Уведомление о принятии решения о выдаче направления к адвокату
Утверждено
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 07.08.2015 N 1621/ОД
Бланк _____________________
исполнительного органа (Ф.И.О. гражданина)
государственной власти _____________________
Воронежской области (адрес)
или подведомственного ему учреждения
Уведомление
о принятии решения о выдаче направления к адвокату
Уважаемый(ая) _____________________________!
____________________________________________________________
(наименование исполнительного органа государственной власти
области или подведомственного ему учреждения)
уведомляет о том, что решение Вашего вопроса не относится к компетенции
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, куда гражданин обратился за оказанием бесплатной
юридической помощи)
в связи с чем принято решение о выдаче Вам направления к адвокату
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. адвоката, адрес приема граждан адвокатом)
для оказания бесплатной юридической помощи.
Приложение: направление N от "__" __________ 20__ г.
Наименование должности руководителя _____________ Ф.И.О.
(подпись)
Уведомление о направлении гражданина в иной исполнительный орган государственной власти Воронежской области
Утверждено
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 07.08.2015 N 1621/ОД
Бланк _____________________
исполнительного органа (Ф.И.О. гражданина)
государственной власти ______________________
Воронежской области (адрес)
или подведомственного
ему учреждения
Уведомление
о направлении гражданина в иной исполнительный орган
государственной власти Воронежской области
Уважаемый(ая) _________________________!
____________________________________________________________
(наименование исполнительного органа государственной власти
области или подведомственного ему учреждения)
уведомляет о том, что решение Вашего вопроса не относится к компетенции
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, куда гражданин обратился за оказанием бесплатной
юридической помощи)
в связи с чем Вам для оказания бесплатной юридической помощи необходимо
обратиться
___________________________________________________________________________
(наименование органа, к компетенции которого относится
обращение гражданина, место нахождения)
Наименование должности руководителя ____________ Ф.И.О.
(подпись)
Уведомление об отказе в оказании бесплатной юридической помощи
Утверждено
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 07.08.2015 N 1621/ОД
Бланк _____________________
исполнительного органа (Ф.И.О. гражданина)
государственной власти _____________________
Воронежской области (адрес)
или подведомственного
ему учреждения
Уведомление
об отказе в оказании бесплатной юридической помощи
Уважаемый(ая) __________________________!
____________________________________________________________
(наименование исполнительного органа государственной власти
области или подведомственного ему учреждения)
уведомляет Вас об отказе в оказании бесплатной юридической помощи в связи с
тем, что
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается конкретное основание для отказа в оказании бесплатной
юридической помощи, предусмотренное частью 2 статьи 21 Федерального закона
от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской
Федерации", частью 6 статьи 6 Закона Воронежской области от 17.10.2012
N 117-ОЗ "О бесплатной юридической помощи на территории Воронежской
области")
Отказ в оказании бесплатной юридической помощи может быть обжалован в
порядке, установленном действующим законодательством.
Наименование должности руководителя _____________ Ф.И.О.
(подпись)
Отчет об оказании бесплатной юридической помощи на территории Воронежской области
Утвержден
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 07.08.2015 N 1621/ОД
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 05.02.2019 N 9/н)
ОТЧЕТ
ОБ ОКАЗАНИИ БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
НА ТЕРРИТОРИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
____________________________________________________________
(наименование исполнительного органа государственной власти
Воронежской области или подведомственного ему учреждения)
за ____ квартал 20___ г.
Раздел 1. Сведения о количестве граждан, которым оказана бесплатная юридическая помощь, и видах оказанной им бесплатной юридической помощи
|
|
|
|
|
N п/п |
Содержание показателя |
Значение показателя |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
Количество граждан, обратившихся за оказанием бесплатной юридической помощи |
|
|
2 |
Количество граждан, которым оказана бесплатная юридическая помощь |
|
|
3 |
Количество случаев оказания гражданам бесплатной юридической помощи |
|
|
4 |
Количество устных консультаций по правовым вопросам |
|
|
5 |
Количество письменных консультаций по правовым вопросам |
|
|
6 |
Количество составленных заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера |
|
|
7 |
Количество случаев представления интересов граждан в судах |
|
|
8 |
Количество случаев представления интересов граждан в государственных или муниципальных органах |
|
|
9 |
Количество случаев представления интересов граждан в организациях |
|
|
10 |
Иные виды бесплатной юридической помощи |
|
Раздел 2. Сведения о категориях граждан, которым оказана бесплатная юридическая помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N п/п |
Категория граждан |
УК <1> |
ПК <2> |
СД <3> |
ПИ <4> |
Всего |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
1 |
Граждане, среднедушевой доход семей которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в субъекте Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо одиноко проживающие граждане, доходы которых ниже величины прожиточного минимума (малоимущие граждане) |
|
|
|
|
|
|
2 |
Инвалиды I и II групп |
|
|
|
|
|
|
3 |
Ветераны Великой Отечественной войны, Герои Российской Федерации, Герои Советского Союза, Герои Социалистического Труда, Герои Труда Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
4 |
Дети-инвалиды, дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также их законные представители и представители, если они обращаются за оказанием бесплатной юридической помощи по вопросам, связанным с обеспечением и защитой прав и законных интересов таких детей |
|
|
|
|
|
|
5 |
Лица, желающие принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, если они обращаются за оказанием бесплатной юридической помощи по вопросам, связанным с устройством ребенка на воспитание в семью |
|
|
|
|
|
|
6 |
Усыновители, если они обращаются за оказанием бесплатной юридической помощи по вопросам, связанным с обеспечением и защитой прав и законных интересов усыновленных детей |
|
|
|
|
|
|
7 |
Граждане пожилого возраста и инвалиды, проживающие в организациях социального обслуживания, предоставляющих социальные услуги в стационарной форме |
|
|
|
|
|
|
8 |
Несовершеннолетние, содержащиеся в учреждениях системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, и несовершеннолетние, отбывающие наказание в местах лишения свободы, а также их законные представители и представители, если они обращаются за оказанием бесплатной юридической помощи по вопросам, связанным с обеспечением и защитой прав и законных интересов таких несовершеннолетних (за исключением вопросов, связанных с оказанием юридической помощи в уголовном судопроизводстве) |
|
|
|
|
|
|
9 |
Граждане, имеющие право на бесплатную юридическую помощь в соответствии с Законом Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" |
|
|
|
|
|
|
10 |
Граждане, признанные судом недееспособными, а также их законные представители, если они обращаются за оказанием бесплатной юридической помощи по вопросам, связанным с обеспечением и защитой прав и законных интересов таких граждан |
|
|
|
|
|
|
11 |
Граждане, пострадавшие в результате чрезвычайной ситуации: |
|
|
|
|
|
|
|
а) супруг (супруга), состоявший (состоявшая) в зарегистрированном браке с погибшим (умершим) на день гибели (смерти) в результате чрезвычайной ситуации; |
|
|
|
|
|
|
|
б) дети погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации; |
|
|
|
|
|
|
|
в) родители погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации; |
|
|
|
|
|
|
|
г) лица, находившиеся на полном содержании погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации или получавшие от него помощь, которая была для них постоянным и основным источником средств к существованию, а также иные лица, признанные иждивенцами в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; |
|
|
|
|
|
|
|
д) граждане, здоровью которых причинен вред в результате чрезвычайной ситуации; |
|
|
|
|
|
|
|
е) граждане, лишившиеся жилого помещения либо утратившие полностью или частично иное имущество либо документы в результате чрезвычайной ситуации |
|
|
|
|
|
|
12 |
Беременные женщины и женщины, имеющие детей в возрасте до трех лет, - по вопросам, связанным с восстановлением на работе, отказом в приеме на работу, взысканием заработной платы, назначением и выплатой пособий |
|
|
|
|
|
|
13 |
Лица, освобожденные из мест лишения свободы, в течение двух месяцев со дня освобождения - по вопросам трудоустройства |
|
|
|
|
|
|
14 |
Граждане Российской Федерации - участники строительства многоквартирного дома на территории Воронежской области, перед которыми недобросовестным застройщиком не исполнены обязательства по завершению строительства и (или) передаче жилого помещения в собственность по договору участия в строительстве, на которых распространяется действие Закона Воронежской области "О мерах по защите прав граждан - участников строительства многоквартирных домов на территории Воронежской области, перед которыми не исполнены обязательства по завершению строительства и (или) передаче им жилых помещений в собственность" |
|
|
|
|
|
________________
<1> Количество устных консультаций по правовым вопросам.
<2> Количество письменных консультаций по правовым вопросам.
<3> Количество заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера.
<4> Количество случаев представления интересов граждан в судах, государственных и муниципальных органах, организациях.
Раздел 3. Сведения о выданных направлениях к адвокатам
Количество выданных направлений к адвокатам ______________
Перечень государственных учреждений, в отношении которых департамент осуществляет функции и полномочия учредителя, являющихся участниками государственной системы бесплатной юридической помощи на территории Воронежской области
Утвержден
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 07.08.2015 N 1621/ОД
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 05.02.2019 N 9/н)
|
|
|
|
|
N п/п |
Наименование учреждения |
Адрес учреждения |
|
1 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Аннинского района" |
396250, пгт Анна, ул. Ленина, 26 |
|
2 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Бобровского района" |
397700, г. Бобров, ул. Кирова, 67 |
|
3 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Богучарского района" |
396790, г. Богучар, пл. Ленина, 1 |
|
4 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Борисоглебского городского округа" |
397160, г. Борисоглебск, ул. Свободы, 185 |
|
(п. 4 в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 05.02.2019 N 9/н) |
||
|
5 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Бутурлиновского района" |
397500, г. Бутурлиновка, ул. Ленина, 55 |
|
6 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Верхнемамонского района" |
396460, с. Верхний Мамон, пл. Ленина, 2 |
|
7 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Верхнехавского района" |
396110, с. Верхняя Хава, ул. 50 лет Октября, 44 |
|
8 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Воробьевского района" |
397570, с. Воробьевка, ул. Горького, 50 |
|
9 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Грибановского района" |
397240, пгт Грибановский, ул. Центральная, 15 |
|
10 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Калачеевского района" |
397600, г. Калач, пл. Ленина, 13 |
|
11 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Каменского района" |
396510, пгт Каменка, ул. Мира, 29 |
|
12 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Кантемировского района" |
396730, пгт Кантемировка, ул. Мира, 1 |
|
13 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Каширского района" |
396350, с. Каширское, ул. Гагарина, 2а |
|
14 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Лискинского района" |
397904, г. Лиски, ул. Тельмана, 35 |
|
15 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Нижнедевицкого района" |
396870, с. Нижнедевицк, пл. Ленина, 1 |
|
16 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения г. Нововоронежа" |
396073, г. Нововоронеж, ул. Первомайская, 1 |
|
17 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Новоусманского района" |
396310, с. Новая Усмань, ул. Крупской, 5а |
|
18 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Новохоперского района" |
397400, г. Новохоперск, ул. Ленина, 10 |
|
19 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Ольховатского района" |
396670, рп Ольховатка, пер. Горького, 7 |
|
20 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Острогожского района" |
397855, г. Острогожск, бул. Крамского, 17 |
|
21 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Павловского района" |
396422, г. Павловск, просп. Революции, 6 |
|
22 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Панинского района" |
396140, рп Панино, ул. Советская, 11 |
|
23 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Петропавловского района" |
397670, с. Петропавловка, ул. Победы, 67 |
|
24 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Поворинского района" |
397350, г. Поворино, пл. Комсомольская, 3 |
|
25 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Подгоренского района" |
396560, пгт Подгоренский, ул. Первомайская, 60 |
|
26 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Рамонского района" |
396020, рп Рамонь, ул. Советская, 11 |
|
27 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Репьевского района" |
396370, с. Репьевка, ул. Ушанева, 3 |
|
28 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Россошанского района" |
396650, г. Россошь, ул. Жуковского, 4 |
|
29 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Семилукского района" |
396900, г. Семилуки, ул. 9 Января, 13 |
|
30 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Таловского района" |
397480, рп Таловая, ул. Советская, 135 |
|
31 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Терновского района" |
397110, с. Терновка, ул. Советская, 39 |
|
32 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Хохольского района" |
396840, рп Хохольский, ул. Школьная, 4 |
|
33 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Эртильского района" |
397030, г. Эртиль, ул. Степная, 1а |
|
34 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Железнодорожного района г. Воронежа" |
394063, г. Воронеж, ул. 25 Января, 72 |
|
35 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Коминтерновского района г. Воронежа" |
394049, г. Воронеж, ул. Елецкая, 4 |
|
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 05.02.2019 N 9/н) |
||
|
36 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Левобережного района г. Воронежа" |
394004, г. Воронеж, Ленинский просп., 24/1 |
|
37 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Ленинского района г. Воронежа" |
394006, г. Воронеж, ул. Краснознаменная, 10 |
|
38 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Советского района г. Воронежа" |
394051, г. Воронеж, ул. Пеше-Стрелецкая, 143 |
|
39 |
казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Центрального района г. Воронежа" |
394000, г. Воронеж, ул. Никитинская, 8а |
Заявление
Утверждено
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 07.08.2015 N 1621/ОД
_________________________________________
_________________________________________
(Ф.И.О. гражданина (его представителя))
_________________________________________
(адрес проживания)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(документ, удостоверяющий личность
заявителя (его представителя) и документ,
удостоверяющий полномочия представителя)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(дата и место рождения, контактный
телефон, адрес электронной почты)
Заявление
Я, ____________________________________________________________, являющийся
(Ф.И.О. гражданина (его представителя))
__________________________________________________________________________,
(указывается льготная категория граждан в соответствии с частью 1
статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной
юридической помощи в Российской Федерации), частью 2 статьи 1 Закона
Воронежской области от 17.10.2012 N 117-ОЗ "О бесплатной юридической помощи
на территории Воронежской области", постановлением правительства
Воронежской области от 03.04.2013 N 266 "О мерах по реализации Закона
Воронежской области "О бесплатной юридической помощи на территории
Воронежской области")
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего льготный статус заявителя,
с указанием его реквизитов (при наличии))
прошу оказать бесплатную юридическую помощь по вопросу
___________________________________________________________________________
(гражданин указывает обстоятельства, послужившие причиной обращения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись Дата