Телефон:
+7 (47354) 6-14-71
Адрес электронной почты:

uszn-borisogl@govvrn.ru

Приказ Департамента социальной защиты Воронежской области от 07.08.2015 № 1621/ОД "О реализации постановления правительства Воронежской области от 03.06.2013 N 484"
Главная / Порядок и случаи оказания бесплатной юридической помощи / Приказ Департамента социальной защиты Воронежской области от 07.08.2015 № 1621/ОД "О реализации постановления правительства Воронежской области от 03.06.2013 N 484"

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 7 августа 2015 года N 1621/ОД

О реализации постановления правительства Воронежской области от 03.06.2013 N 484

(с изменениями на 5 февраля 2019 года)

(в ред. приказов ДСЗ Воронежской области от 04.12.2015 N 2512/ОДот 17.02.2016 N 285/ОДот 05.02.2019 N 9/н)

 

В соответствии с постановлением правительства Воронежской области от 03.06.2013 N 484 "О Порядке взаимодействия участников государственной системы бесплатной юридической помощи на территории Воронежской области" приказываю:

 

1. Утвердить прилагаемые:

- форму направления гражданина (его законного представителя) к адвокату для оказания бесплатной юридической помощи;

- формы уведомлений: о принятии решения о выдаче гражданину направления к адвокату; о направлении гражданина в иной исполнительный орган государственной власти области; об отказе в оказании бесплатной юридической помощи;

- форму ежеквартального отчета об оказании исполнительными органами государственной власти Воронежской области и подведомственными им государственными учреждениями бесплатной юридической помощи гражданам и выданных им направлений к адвокатам;

- перечень государственных учреждений, в отношении которых департамент социальной защиты Воронежской области осуществляет функции и полномочия учредителя, являющихся участниками государственной системы бесплатной юридической помощи на территории Воронежской области (далее - Перечень);

- форму заявления на оказание бесплатной юридической помощи.

2. Установить, что государственные учреждения, указанные в Перечне, в части оказания бесплатной юридической помощи на территории соответствующих районов городского округа город Воронеж, городских округов и муниципальных районов Воронежской области по месту своего нахождения:

2.1. Осуществляют правовое информирование и правовое просвещение населения, в том числе правовое информирование граждан, имеющих право на бесплатную юридическую помощь в пределах своей компетенции.

2.2. Оказывают гражданам бесплатную юридическую помощь в виде правового консультирования в устной и письменной формах по вопросам, относящимся к их компетенции, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации для рассмотрения обращений граждан.

2.3. Оказывают бесплатную юридическую помощь детям-инвалидам, детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также их законным представителям и представителям, если они обращаются за оказанием бесплатной юридической помощи по вопросам, связанным с обеспечением и защитой прав и законных интересов таких детей, а также гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации, в виде составления заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера и представляют интересы указанной категории граждан в судах, государственных и муниципальных органах, организациях по вопросам обеспечения жилыми помещениями.

3. Директорам государственных учреждений, указанных в Перечне:

3.1. Обеспечить оказание бесплатной юридической помощи в случаях и порядке, предусмотренных Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 324-ФЗ), Законом Воронежской области от 17.10.2012 N 117-ОЗ "О бесплатной юридической помощи на территории Воронежской области" (далее - Закон Воронежской области N 117-ОЗ), постановлением правительства Воронежской области от 03.06.2013 N 484 "О Порядке взаимодействия участников государственной системы бесплатной юридической помощи на территории Воронежской области" (далее - постановление правительства N 484) и настоящим приказом.

(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 04.12.2015 N 2512/ОД)

3.2. Назначить в установленном порядке ответственными за оказание бесплатной юридической помощи лиц, имеющих высшее юридическое образование.

3.3. В срок не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом, представлять в правовой отдел департамента отчет об оказании бесплатной юридической помощи гражданам и выданных им направлениях к адвокатам по утвержденной форме.

4. Правовому отделу департамента (Мишин) обеспечить:

(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 05.02.2019 N 9/н)

4.1. Оказание бесплатной юридической помощи в случаях и порядке, предусмотренных Федеральным законом N 324-ФЗ, Законом Воронежской области N 117-ОЗ, постановлением правительства N 484.

4.2. Организационно-методическое руководство оказания бесплатной юридической помощи государственными учреждениями, указанными в Перечне.
5. Признать утратившими силу приказы департамента труда и социального развития Воронежской области:

от 09.09.2013 N 3026/ОД "О реализации постановления правительства Воронежской области от 03.06.2013 N 484";

от 15.11.2013 N 3814/ОД "О внесении изменения в приказ департамента труда и социального развития Воронежской области от 09.09.2013 N 3026/ОД".

6. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней со дня его официального опубликования.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.



Первый заместитель
руководителя департамента
Г.Ф.ГЛАДЫШЕВА

Направление к адвокату для оказания бесплатной юридической помощи



Утверждено
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 07.08.2015 N 1621/ОД

 

Бланк                                       _______________________________

исполнительного органа                      (Ф.И.О. адвоката, оказывающего

государственной власти                      бесплатную юридическую помощь)

Воронежской области

или подведомственного                       _______________________________

ему учреждения                              (адрес приема граждан адвокатом

                                                   и номер телефона)


"__" _________ 20__ г.


                           НАПРАВЛЕНИЕ N _______

           к адвокату для оказания бесплатной юридической помощи


    1. Для оказания бесплатной юридической помощи направляется:

___________________________________________________________________________

    2. Дата рождения: _____________________________________________________

    3. Адрес места жительства гражданина:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    4.  Фамилия,  имя,  отчество  законного представителя гражданина, адрес

его места жительства (заполняется при наличии законного представителя):

___________________________________________________________________________

    5. Гражданин _________________________________________________ является

___________________________________________________________________________

      (указать, к какой из категорий граждан, имеющих в соответствии

 с федеральными законами и законами Воронежской области право на получение

            бесплатной юридической помощи, относится заявитель)

    6.   Вопрос,  по  которому  гражданину  необходимо  оказать  бесплатную

юридическую помощь: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________


    Наименование должности руководителя ______________ Ф.И.О.

                                          (подпись)

Уведомление о принятии решения о выдаче направления к адвокату



Утверждено
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 07.08.2015 N 1621/ОД


Бланк                                                 _____________________

исполнительного органа                                 (Ф.И.О. гражданина)

государственной власти                                _____________________

Воронежской области                                          (адрес)

или подведомственного ему учреждения


                                Уведомление

            о принятии решения о выдаче направления к адвокату


               Уважаемый(ая) _____________________________!

       ____________________________________________________________

        (наименование исполнительного органа государственной власти

               области или подведомственного ему учреждения)


уведомляет о том, что решение Вашего вопроса не относится к компетенции

__________________________________________________________________________,

  (наименование органа, куда гражданин обратился за оказанием бесплатной

                            юридической помощи)

в связи с чем принято решение о выдаче Вам направления к адвокату

___________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. адвоката, адрес приема граждан адвокатом)

для оказания бесплатной юридической помощи.


    Приложение: направление N от "__" __________ 20__ г.


    Наименование должности руководителя _____________ Ф.И.О.

                                          (подпись)

Уведомление о направлении гражданина в иной исполнительный орган государственной власти Воронежской области



Утверждено
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 07.08.2015 N 1621/ОД


Бланк                                                 _____________________

исполнительного органа                                 (Ф.И.О. гражданина)

государственной власти                               ______________________

Воронежской области                                          (адрес)

или подведомственного

ему учреждения


                                Уведомление

           о направлении гражданина в иной исполнительный орган

                государственной власти Воронежской области


                 Уважаемый(ая) _________________________!

       ____________________________________________________________

        (наименование исполнительного органа государственной власти

               области или подведомственного ему учреждения)


уведомляет о том, что решение Вашего вопроса не относится к компетенции

__________________________________________________________________________,

  (наименование органа, куда гражданин обратился за оказанием бесплатной

                            юридической помощи)

в  связи  с  чем  Вам для оказания бесплатной юридической помощи необходимо

обратиться

___________________________________________________________________________

          (наименование органа, к компетенции которого относится

                  обращение гражданина, место нахождения)


    Наименование должности руководителя ____________ Ф.И.О.

                                         (подпись)

Уведомление об отказе в оказании бесплатной юридической помощи



Утверждено
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 07.08.2015 N 1621/ОД


Бланк                                                 _____________________

исполнительного органа                                 (Ф.И.О. гражданина)

государственной власти                                _____________________

Воронежской области                                          (адрес)

или подведомственного

ему учреждения


                                Уведомление

            об отказе в оказании бесплатной юридической помощи


                 Уважаемый(ая) __________________________!

       ____________________________________________________________

        (наименование исполнительного органа государственной власти

               области или подведомственного ему учреждения)


уведомляет Вас об отказе в оказании бесплатной юридической помощи в связи с

тем, что

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (указывается конкретное основание для отказа в оказании бесплатной

юридической помощи, предусмотренное частью 2 статьи 21 Федерального закона

   от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской

  Федерации", частью 6 статьи 6 Закона Воронежской области от 17.10.2012

   N 117-ОЗ "О бесплатной юридической помощи на территории Воронежской

                                 области")


    Отказ  в  оказании бесплатной юридической помощи может быть обжалован в

порядке, установленном действующим законодательством.


    Наименование должности руководителя _____________ Ф.И.О.

                                          (подпись)

Отчет об оказании бесплатной юридической помощи на территории Воронежской области



Утвержден
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 07.08.2015 N 1621/ОД


(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 05.02.2019 N 9/н)


ОТЧЕТ

ОБ ОКАЗАНИИ БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

НА ТЕРРИТОРИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ



____________________________________________________________

(наименование исполнительного органа государственной власти

Воронежской области или подведомственного ему учреждения)

за ____ квартал 20___ г.

Раздел 1. Сведения о количестве граждан, которым оказана бесплатная юридическая помощь, и видах оказанной им бесплатной юридической помощи

 

 

 

 

 

N п/п

Содержание показателя

Значение показателя

1

2

3

1

Количество граждан, обратившихся за оказанием бесплатной юридической помощи

 

2

Количество граждан, которым оказана бесплатная юридическая помощь

 

3

Количество случаев оказания гражданам бесплатной юридической помощи

 

4

Количество устных консультаций по правовым вопросам

 

5

Количество письменных консультаций по правовым вопросам

 

6

Количество составленных заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера

 

7

Количество случаев представления интересов граждан в судах

 

8

Количество случаев представления интересов граждан в государственных или муниципальных органах

 

9

Количество случаев представления интересов граждан в организациях

 

10

Иные виды бесплатной юридической помощи

 

 

Раздел 2. Сведения о категориях граждан, которым оказана бесплатная юридическая помощь

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N п/п

Категория граждан

УК <1>

ПК <2>

СД <3>

ПИ <4>

Всего

1

2

3

4

5

6

7

1

Граждане, среднедушевой доход семей которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в субъекте Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо одиноко проживающие граждане, доходы которых ниже величины прожиточного минимума (малоимущие граждане)

 

 

 

 

 

2

Инвалиды I и II групп

 

 

 

 

 

3

Ветераны Великой Отечественной войны, Герои Российской Федерации, Герои Советского Союза, Герои Социалистического Труда, Герои Труда Российской Федерации

 

 

 

 

 

4

Дети-инвалиды, дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также их законные представители и представители, если они обращаются за оказанием бесплатной юридической помощи по вопросам, связанным с обеспечением и защитой прав и законных интересов таких детей

 

 

 

 

 

5

Лица, желающие принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, если они обращаются за оказанием бесплатной юридической помощи по вопросам, связанным с устройством ребенка на воспитание в семью

 

 

 

 

 

6

Усыновители, если они обращаются за оказанием бесплатной юридической помощи по вопросам, связанным с обеспечением и защитой прав и законных интересов усыновленных детей

 

 

 

 

 

7

Граждане пожилого возраста и инвалиды, проживающие в организациях социального обслуживания, предоставляющих социальные услуги в стационарной форме

 

 

 

 

 

8

Несовершеннолетние, содержащиеся в учреждениях системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, и несовершеннолетние, отбывающие наказание в местах лишения свободы, а также их законные представители и представители, если они обращаются за оказанием бесплатной юридической помощи по вопросам, связанным с обеспечением и защитой прав и законных интересов таких несовершеннолетних (за исключением вопросов, связанных с оказанием юридической помощи в уголовном судопроизводстве)

 

 

 

 

 

9

Граждане, имеющие право на бесплатную юридическую помощь в соответствии с Законом Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

 

 

 

 

 

10

Граждане, признанные судом недееспособными, а также их законные представители, если они обращаются за оказанием бесплатной юридической помощи по вопросам, связанным с обеспечением и защитой прав и законных интересов таких граждан

 

 

 

 

 

11

Граждане, пострадавшие в результате чрезвычайной ситуации:

 

 

 

 

 

 

а) супруг (супруга), состоявший (состоявшая) в зарегистрированном браке с погибшим (умершим) на день гибели (смерти) в результате чрезвычайной ситуации;

 

 

 

 

 

 

б) дети погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации;

 

 

 

 

 

 

в) родители погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации;

 

 

 

 

 

 

г) лица, находившиеся на полном содержании погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации или получавшие от него помощь, которая была для них постоянным и основным источником средств к существованию, а также иные лица, признанные иждивенцами в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

 

 

 

 

 

 

д) граждане, здоровью которых причинен вред в результате чрезвычайной ситуации;

 

 

 

 

 

 

е) граждане, лишившиеся жилого помещения либо утратившие полностью или частично иное имущество либо документы в результате чрезвычайной ситуации

 

 

 

 

 

12

Беременные женщины и женщины, имеющие детей в возрасте до трех лет, - по вопросам, связанным с восстановлением на работе, отказом в приеме на работу, взысканием заработной платы, назначением и выплатой пособий

 

 

 

 

 

13

Лица, освобожденные из мест лишения свободы, в течение двух месяцев со дня освобождения - по вопросам трудоустройства

 

 

 

 

 

14

Граждане Российской Федерации - участники строительства многоквартирного дома на территории Воронежской области, перед которыми недобросовестным застройщиком не исполнены обязательства по завершению строительства и (или) передаче жилого помещения в собственность по договору участия в строительстве, на которых распространяется действие Закона Воронежской области "О мерах по защите прав граждан - участников строительства многоквартирных домов на территории Воронежской области, перед которыми не исполнены обязательства по завершению строительства и (или) передаче им жилых помещений в собственность"

 

 

 

 

 

 

 


________________


<1> Количество устных консультаций по правовым вопросам.


<2> Количество письменных консультаций по правовым вопросам.


<3> Количество заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера.


<4> Количество случаев представления интересов граждан в судах, государственных и муниципальных органах, организациях.

Раздел 3. Сведения о выданных направлениях к адвокатам


Количество выданных направлений к адвокатам ______________

Перечень государственных учреждений, в отношении которых департамент осуществляет функции и полномочия учредителя, являющихся участниками государственной системы бесплатной юридической помощи на территории Воронежской области



Утвержден
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 07.08.2015 N 1621/ОД

(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 05.02.2019 N 9/н)

 

 

 

 

 

N п/п

Наименование учреждения

Адрес учреждения

1

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Аннинского района"

396250, пгт Анна, ул. Ленина, 26

2

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Бобровского района"

397700, г. Бобров, ул. Кирова, 67

3

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Богучарского района"

396790, г. Богучар, пл. Ленина, 1

4

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Борисоглебского городского округа"

397160, г. Борисоглебск, ул. Свободы, 185

(п. 4 в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 05.02.2019 N 9/н)

5

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Бутурлиновского района"

397500, г. Бутурлиновка, ул. Ленина, 55

6

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Верхнемамонского района"

396460, с. Верхний Мамон, пл. Ленина, 2

7

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Верхнехавского района"

396110, с. Верхняя Хава, ул. 50 лет Октября, 44

8

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Воробьевского района"

397570, с. Воробьевка, ул. Горького, 50

9

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Грибановского района"

397240, пгт Грибановский, ул. Центральная, 15

10

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Калачеевского района"

397600, г. Калач, пл. Ленина, 13

11

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Каменского района"

396510, пгт Каменка, ул. Мира, 29

12

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Кантемировского района"

396730, пгт Кантемировка, ул. Мира, 1

13

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Каширского района"

396350, с. Каширское, ул. Гагарина, 2а

14

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Лискинского района"

397904, г. Лиски, ул. Тельмана, 35

15

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Нижнедевицкого района"

396870, с. Нижнедевицк, пл. Ленина, 1

16

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения г. Нововоронежа"

396073, г. Нововоронеж, ул. Первомайская, 1

17

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Новоусманского района"

396310, с. Новая Усмань, ул. Крупской, 5а

18

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Новохоперского района"

397400, г. Новохоперск, ул. Ленина, 10

19

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Ольховатского района"

396670, рп Ольховатка, пер. Горького, 7

20

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Острогожского района"

397855, г. Острогожск, бул. Крамского, 17

21

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Павловского района"

396422, г. Павловск, просп. Революции, 6

22

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Панинского района"

396140, рп Панино, ул. Советская, 11

23

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Петропавловского района"

397670, с. Петропавловка, ул. Победы, 67

24

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Поворинского района"

397350, г. Поворино, пл. Комсомольская, 3

25

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Подгоренского района"

396560, пгт Подгоренский, ул. Первомайская, 60

26

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Рамонского района"

396020, рп Рамонь, ул. Советская, 11

27

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Репьевского района"

396370, с. Репьевка, ул. Ушанева, 3

28

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Россошанского района"

396650, г. Россошь, ул. Жуковского, 4

29

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Семилукского района"

396900, г. Семилуки, ул. 9 Января, 13

30

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Таловского района"

397480, рп Таловая, ул. Советская, 135

31

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Терновского района"

397110, с. Терновка, ул. Советская, 39

32

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Хохольского района"

396840, рп Хохольский, ул. Школьная, 4

33

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Эртильского района"

397030, г. Эртиль, ул. Степная, 1а

34

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Железнодорожного района г. Воронежа"

394063, г. Воронеж, ул. 25 Января, 72

35

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Коминтерновского района г. Воронежа"

394049, г. Воронеж, ул. Елецкая, 4

(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 05.02.2019 N 9/н)

36

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Левобережного района г. Воронежа"

394004, г. Воронеж, Ленинский просп., 24/1

37

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Ленинского района г. Воронежа"

394006, г. Воронеж, ул. Краснознаменная, 10

38

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Советского района г. Воронежа"

394051, г. Воронеж, ул. Пеше-Стрелецкая, 143

39

казенное учреждение Воронежской области "Управление социальной защиты населения Центрального района г. Воронежа"

394000, г. Воронеж, ул. Никитинская, 8а

 

Заявление



Утверждено
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 07.08.2015 N 1621/ОД


                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                   (Ф.И.О. гражданина (его представителя))

                                  _________________________________________

                                             (адрес проживания)

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                  (документ, удостоверяющий личность

                                  заявителя (его представителя) и документ,

                                  удостоверяющий полномочия представителя)

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                  (дата и место рождения, контактный

                                  телефон, адрес электронной почты)


                                 Заявление


Я, ____________________________________________________________, являющийся

               (Ф.И.О. гражданина (его представителя))

__________________________________________________________________________,

     (указывается льготная категория граждан в соответствии с частью 1

   статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной

   юридической помощи в Российской Федерации), частью 2 статьи 1 Закона

Воронежской области от 17.10.2012 N 117-ОЗ "О бесплатной юридической помощи

     на территории Воронежской области", постановлением правительства

  Воронежской области от 03.04.2013 N 266 "О мерах по реализации Закона

    Воронежской области "О бесплатной юридической помощи на территории

                          Воронежской области")

___________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего льготный статус заявителя,

                 с указанием его реквизитов (при наличии))

прошу оказать бесплатную юридическую помощь по вопросу

___________________________________________________________________________

   (гражданин указывает обстоятельства, послужившие причиной обращения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


Подпись                                                 Дата